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Gastos razonables en las pólizas de Salud y Automóvil

Gastos Razonables En Las Pólizas De Salud Y Automóvil

Esta es una Circular Extraordinaria de sus Asesores en Gerencia de Riesgos, Prevención De pérdidas y Seguros, que originalmente se las hice llegar por primera vez el pasado 15 de Agosto del año 2017, a la vista de las “INSATISFACCIONES”… que manifestaban ya para ese momento muchos de nuestros Asegurados siempre en desacuerdo con las liquidaciones de siniestros que recibían de las Aseguraros a Riesgo en General.

No han pasado doce meses, desde esa fecha, a la presente, y hoy se las vuelvo a hacer llegar matizada por las modificaciones que la conducta de la Industria Asegurado, la de las Prestadoras de Servicios Médicos, Clínicos y/o Quirúrgicos y obviamente la de los Asegurados a la vista de los estragos que la Hiperinflación está causando a la Póliza de Salud Venezolana, a la Industria Aseguradora Nacional, a todos los que por su presencia intervienen en la prestación de servicios que ella garantiza y ellos proveen,  y obviamente a Uds. nuestros Asegurados, con el único fin de ayudarlos a entender vuestras fortalezas y debilidades al contratarla y al mantenerla vigente.

INTRODUCCION.-

Es obligatorio comenzar por entender que: EL SEGURO ES UN CONTRATO DE LIBRE ADHESIÓN, BILATERAL CONSENSUAL, ALEATORIO, DE BUENA FE Y A SU PRODUCTO SE LE DENOMINA; LA PÓLIZA, A LA QUE UDS. LOS CONTRATANTES, ASEGURADOS, PAGADORES DE LA PRIMA SE ADHIEREN AL SUSCRIBIR UNA SOLICITUD PARA ASEGURARSE DE QUE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS, CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS QUE PUDIERAN REQUERIR PARA UD. Y/O PARA SUS FAMILIARES ASEGURADOS, PUEDAN RECUPERARLA, POR CUENTA DE SU ASEGURADOR.

ESTE CONTRATO SE PERFECIONA CON SU PARTICIPACION COMO SOLICITANTE, LA DE SU ASESOR INTERMEDIARIO DE SEGUROS Y LA ASEGURADORA A RIESGO QUE ACEPTE EMITIR LA POLIZA QUE SE SOLICITA, y como todo contrato tiene y contiene, derechos y deberes / obligaciones, con las que los participantes deben de cumplir, para que el contrato, La Póliza, cumpla con sus alcances  y razón de ser, estar para UDS. cuando la necesiten.

LOS GASTOS RAZONABLES EN LAS PÓLIZAS DE SALUD, UNA PRÁCTICA QUE VIENEN APLICANDO ALGUNAS COMPAÑÍAS ASEGURADORAS VENEZOLANAS.

NOTA DE GERENCIA DE RIESGOS Y SEGUROS:

Todo análisis, toda opinión profesional debe estar dentro del marco de la Ley de la Actividad Aseguradora Vigente y del condicionado de la Póliza a lugar.

ESTE TEMA YA TIENE EDAD, LO VIENE TRABAJANDO DESDE EL AÑO 2012 NUESTRO AMIGO Y COLEGA CORREDOR DE SEGUROS DR. FELIPE HERNANDEZ, ACTUARIO DE CARRERA COLEGIADO EN VENEZUELA, Y YA HA RECIBIDO UNA “RESPUESTA TRANSITORIA” DEL ENTE QUE NOS RIGE, siendo PARTE DEL CONTRATO DE SEGUROS, por imperio de la Ley, A LOS FINES CONSIGUIENTES.

A CONTINUACION LO PAUTADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA SOBRE GASTOS RAZONABLES:

CONDICIONES PARTICULARES CLÁUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS:

Dice: Costo Razonable: ¿Qué es un costo razonable en la Póliza de Seguros de Salud? es: el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza se encuentran cubiertos.

¿CÓMO SE CALCULA?

Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementado según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes.

“CUANDO ESTE PROMEDIO NO PUEDA SER OBTENIDO, EL COSTO RAZONABLE SERÁ EL MONTO FACTURADO”

No obstante, si el Asegurador hubiere acordado con algún proveedor un baremo, deberá efectuar la indemnización de los servicios prestados por este proveedor de acuerdo con el referido baremo. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE FINANZAS – 17 De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos previamente acordados, o a la estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de servicios de salud.

Este concepto es aplicable a toda adquisición de insumos, suministros, instrumentos especiales o equipos médicos. Médicamente Necesario: Conjunto de medidas o procedimientos ordenados y suministrados por un médico o institución hospitalaria, que se ponen en práctica para el tratamiento, curación o alivio de una enfermedad o lesión, bajo las siguientes características:

  1. Que sea apropiado para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o lesión del Asegurado.
  2. Que sea congruente con las normas profesionales aceptadas en la práctica de la medicina en la República Bolivariana de Venezuela y por la Federación Médica Venezolana o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento.
  3. Que el nivel de servicio o suministro sea idóneo y pueda ser proporcionado sin riesgo para el Asegurado.
  4. Que no sea primordialmente para el confort o la conveniencia personal del Asegurado, de su familia o de su Médico.

La aplicación de Razonabilidad de Gastos, que algunas compañías Aseguradoras vienen aplicando al liquidar los siniestros / reclamos por prestación de servicios de Salud, y también en las Perdidas parciales / Choque simples del riesgo de Automóviles, están originando mucha inconformidad en los asegurados, por no seguir la forma de cálculo indicado en la norma, prevista en las condiciones de la póliza y en concordancia con la Ley.

Antes de entrar en este tema, muy importante es recordarles que: EL SEGURO ES UN CONTRATO DE LIBRE ADHESIÓN, BILATERAL CONSENSUAL, ALEATORIO, DE BUENA FE Y A SU PRODUCTO SE LE DENOMINA; LA PÓLIZA, en este caso la Póliza de Salud y/o de hospitalización, Cirugía y Maternidad, y también por analogía aplicable a la Póliza de Automóvil

Cuando consideramos que nuestra Póliza de Salud, no está liquidando la prestación de servicio acorde a nuestras expectativas y/o de acuerdo al alcance de nuestros conocimientos sobre el particular debemos de recordarles que la información que de seguidas compartimos importante, y deben de tener en cuenta a la hora de exigir el Cumplimiento del contrato.

Las Aseguradoras no tienen competencia, ni es materia de sus potestades, el aplicar o calcular honorarios médicos de ninguna clínica.

PORQUE ELLO, VIOLA LA LEY DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA VIGENTE. El objetivo de los seguros es asegurar riesgo, Los Gastos en salud.

Clausula 1 Objeto del Seguro

Los médicos están en libertad de calcular sus honorarios de acuerdo al:

Artículo 112 de la Constitución relacionada con la libertad económica.
Artículo 37 de la Ley de Ejercicio de la Medicina, que establece lo siguiente:

Artículo 37:

El médico fijará la cuantía de sus honorarios tomando en cuenta las normas reglamentarias que al efecto dicte el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social previa consulta a la Federación Médica Venezolana.

El monto de los honorarios deberá estar inspirado en el principio de justiprecio teniendo en cuenta la:

  • Importancia y tipo de las prestaciones
  • Situación económica del enfermo.
  • Experiencia profesional y otras circunstancias relacionadas con el acto médico… 

La cláusula 1 interpretación de términos del Condicionado Particular de La Póliza de salud, según Gaceta Nro. 40.316 de fecha 16-12-2013 define costo razonable así: 

Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría, o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales corresponda a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o  similar.

Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementando según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes.

Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado…

Como fácilmente pueden constatar, el costo razonable no se decreta.

Tiene una fórmula de cálculo, lo cual ninguna compañía puede aplicar.

¿POR QUÉ?  PRIMERO; PORQUE HACE MESES, QUE EL BANCO CENTRAL DE VENEZUELA NO PUBLICA EL PORCENTAJE DE INFLACIÓN. 

 A TODAS LUCES, LO QUE EN MI MODESTA OPINION PRETENDEN ALGUNAS ASEGURADORAS EN VENEZUELA, AL LIQUIDAR UN RECLAMO DE SALUD o de Automóvil, ES APLICAR UN SIMPLE descuento COASEGURO– a la Factura presentada POR EL ASEGURADO, (CONSISTENTE EN LA DIFERENCIA EXISTENTE ENTRE EL “BAREMO” QUE ELLAS TIENEN ACORDADO CON ALGUNAS CLÍNICAS, Talleres o Proveedores CON QUE TRABAJAN, Y LAS FACTURAS PRESENTADAS POR EL ASEGURADO DE SERVICIO, reposición o reparación QUE CONSTITUYE EL RECLAMO) EL ASEGURADO, AL  HABER FIRMADO LA SOLICITUD, (QUE ES; PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO DE SEGURO) Y EN ESE ACTO, HABERSE ADHERIDO AL CONTRATO DE LIBRE ADHESION, LA PÓLIZA, SUS CONDICIONADOS GENERALES Y PARTICULARES, PERO…EL BAREMO,… NUNCA FUE ACORDADO PREVIAMENTE A LA SUSCRIPCIÓN DEL RIESGO, POR TANTO, SIENDO EL ASEGURADO, UN DÉBIL JURÍDICO,… ¿QUE CREEN QUE PASARA CUANDO SE PRESENTE LA DISCORDANCIA?,…Y EL ARBITRO SEA COMO DE HECHO LO ES LA AUTORIDAD COMPETENTE,… AJA, ¡ESO PENSÉ!

Como hemos visto, este procedimiento, no está contemplado en el Condicionado General ni Particular de la Póliza, de Salud, ni de Vehículos, ni en la Ley de la Actividad Aseguradora vigente.

Simplemente algunas aseguradoras se escudan sin ninguna base aprobada por la Ley de la Actividad Aseguradora en el término gasto razonable. Algunas aluden con razón en las Circunstancias Económicas y Financieras que transita el País, pero ese no es Problema del Asegurado, éste se adhirió a condiciones pre-establecidas en el contrato de Seguros, La Póliza que Hoy tiene vigente y que la Aseguradora a Riesgo, debe de Honrar.  

¿CUÁL ES EL CAMINO A SEGUIR, PARA EVITAR ESTA SITUACIÓN?

Buscar que aclarar al momento de la contratación de su Póliza de Salud o Automóvil, si la Aseguradora con que UD. está considerando contratar su Póliza, aplica razonabilidad de gastos cuando se presente la necesidad de hacer uso de ella, pero siguiendo la norma de Ley convenida en el contrato.   Si la respuesta es afirmativa, contrate con la Empresa Aseguradora que aplique literalmente los términos de la norma de Gastos Razonables. JCHB.

MORALEJA

Al no poder la aseguradora calcular la indemnización conforme a la norma descrita en el contrato y en la Ley, la indemnización será el monto facturado, con factura que cumpla con exigencias del SENIAT. F.H.